PEMERINTAH  KABUPATEN ………………….

KECAMATAN  ……………………….

DESA  ………………………….

===========================================

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

                     NOMOR :

Kepala Desa …………. Kecamatan ……….. dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                          :

Tempat, Tanggal Lahir               :

Jenis Kelamin                             :

Keawarganegaraan                     :

Agama                                        :

Pekerjaan                                    :

Alamat                                       :

Dengan ini mempunyai 1 ( Satu ) bidang tanah  Di Desa …………….. yang luasnya 20 X 30 M², dan setahu kami bahwa tanah tersebut tidak Dalam Sengketa dan berbatasan dengan :

…………………..Sebelah utara dengan ……………………….

…………………..Sebelah Selatan dengan ………………..

………………......Sebelah Timur dengan ……………….

…………………..Sebelah Barat dengan …………………...

Demikian Surat Keterangan ini kami buat denagan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……, ….., ….., ………

Kepala Desa …………

………………………