PEMERINTAH KOTA ( ....................... )

KECAMATAN ( .........................)

Jalan : ..............................No, ............. Tlp, ..................

WARUPUTIH

=======================================================

                                                                                        WARUPUTIH, ........./ ........../.........

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Laporan Kejadian Kebakaran

                                                                                   Kepada

                                                                            Yth, Walikota ( ................ )

                                                                                   Di_

                                                                                         Tempat

Dengan ini kami laporkan bahwa pada hari senin tanggal 03 juni 2012 telah terjadi kebakaran pada pukul 03.00 di pasar ................ kecamatan ( ................... ).

Adapun korban kebakaran tersebut adalah :

     1. Marlan S, umur 30 tahun

     2. yolan, umur 32 tahun

Kerusakan yang timbul akibat kebakaran tersebut yaitu :

     1. Kios milik Marlan S dan Yolan (75 % Rusak Berat )

     2. Barang jualan milik Marlan S dan Yolan ( 75 % Ludes Terbakar ).

Dapat kami sampaikan pula bahwa pada kejadian tersebut tidak ada korban jiwa.

Demikian laporan ini dibuat untuk diketahui dan disampaikan terima kasih